L'influenza della chirurgia ovarica sulla fertilità
Come trattare al meglio l’Endometriosi ed ottenere i migliori risultati dalla Fecondazione assistita
Secondo
le attuali linee guida il medico interviene chirurgicamente sulle cisti
ovariche quando c'è presenza di forti dolori, infertilità o quando ci
sono cisti endometriosiche di diametro superiore a 4 centimetri anche in
assenza di sintomatologia rilevante.
La cisti endometriosica
o endometrioma è una delle patologie più frequenti in chirurgia
ginecologica. Attualmente il miglior trattamento di fronte a questo
problema è la loro asportazione per via laparoscopica. Tuttavia la
presenza contemporanea di endometrioma ed infertilità rende le decisioni
più difficili e personalizzate. Non si può, cioè, operare subito tutte
le donne che mostrano una cisti endometriosica e desiderano un figlio
che non arriva. Infatti, l'intervento può avere molti effetti
collaterali, soprattutto quelli che riguardano i danni alla fertilità
(riserva ovarica) incorporato nelle ovaie.
I potenziali effetti negativi sulla riserva ovarica associati al trattamento chirurgico sono
stati accuratamente investigati negli ultimi anni e molti studi hanno
valutato i risultati chirurgici in termini di tassi di gravidanza e di
risposta ovarica alla stimolazione con ormoni (gonadotropine). In
pratica la chirurgia può, in alcuni casi, aiutare l’insorgenza della
gravidanza spontanea. In altri favorire un miglior risultato con
tecniche di Fecondazione assistita. Attualmente, non esistono dati
definitivi che chiariscono se il danno alla riserva ovarica, osservato
in pazienti con endometrioma è legato alla procedura chirurgica, alla
presenza della cisti o a entrambi. A volte può succedere che
l’asportazione delle cisti endometriosiche comporti un aumento del
rischio di insufficienza ovarica post-chirurgica, cioè l’ovaio funziona
di meno dopo il trauma subito con l’intervento di asportazione della
cisti. L’entità del danno ovarico associato alla
chirurgia è influenzato da più fattori. La dimensione per esempio
dell’endometrioma asportato è uno dei principali parametri valutati. In
molti studi è stato osservato come la riduzione del numero dei follicoli antrali
(ossia la riserva ovarica) è notevole in cisti di grandi dimensioni, ma
è interessante notare come a volte il danno alla riserva ovarica sia
presente anche in caso di escissione di cisti di diametro inferiori a 3
cm.
Una seconda variabile da tenere in considerazione è il tipo di intervento
che si esegue. Come già sottolineato, attualmente la chirurgia
laparoscopica è considerata il “gold standard” per il trattamento delle
cisti endometriosiche. La tecnica di asportazione delle cisti mediante
drenaggio del contenuto cistico e successiva coagulazione della parete,
sia mediante vaporizzazione laser sia mediante coagulazione bipolare è
stata da anni abbandonata. Questa procedura infatti è associata ad
un’importante reazione infiammatoria, oltre che ad una
compromissione della circolazione locale nel tessuto ovarico adiacente,
con una notevole ripercussione a carico della riserva ovarica. Inoltre,
con questa tecnica si otteneva un’incompleta asportazione del tessuto
endometriosico ed un tasso di recidiva della malattia per la donna più
alto rispetto alla tecnica in cui la parete della cisti non viene
coagulata ma semplicemente asportata.
La
tecnica dell’escissione della cisti con la tecnica dello “stripping”
rappresenta senza dubbio il trattamento più completo dell’endometrioma.
Infatti, sembrerebbe che il piano di separazione (clivaggio) creato
durante la procedura dello “stripping” segua proprio l’interfaccia tra
la capsula fibrotica che contiene il fluido della cisti e il normale
tessuto ovarico, favorendo la completa rimozione dell’endometriosi
stessa. La procedura dello stripping non sembra rappresentare una
manovra eccessiva, poiché il tessuto che viene asportato con
l’endometrioma è per lo più tessuto fibrotico ossia non funzionante
perché senza follicoli.
Molto importante risulta durante l’asportazione delle cisti ovariche con “stripping”
la tecnica e gli strumenti per la coagulazione di certi punti
sanguinanti (emostasi) del letto cistico ossia l’area dell’ovaio dove
questa si è formata ed è cresciuta. Molto utile a questo proposito è la
pinza bipolare che viene utilizzata per fare emostasi sull’ovaio dopo lo
“stripping” della cisti. E' uno strumento particolare per afferrare i
tessuti, che si collega ad un elettrobisturi e possiede 2 branche che
sono i 2 elettrodi attivi. Il passaggio di corrente necessario per
l’emostasi viene limitato strettamente all'area di tessuto compresa tra
le due branche/elettrodi senza causare altri danni a livello del tessuto
ovarico circostante.
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L'azione della corrente bipolare
provoca una coagulazione delle proteine e una disidratazione del
tessuto compreso tra le branche della pinza. L' effetto termico di
coagulazione è ben controllabile perché visibile dal
chirurgo, che osserva proprio la mutazione di colore del tessuto, dove
si esercita l' azione elettrotermica. La coagulazione è più stabile che
con la corrente monopolare, perché con la pinza bipolare, nel punto
d'azione, difficilmente si forma l'escara (area di necrosi per
disidrazione e carbonizzazione del tessuto). Un tipo molto avanzato di
pinza bipolare che può essere utilizzata per fare l’emostasi sul letto
cistico ovarico dopo enucleazione cisti è il BiClamp collegato ad un
particolare elettrobisturi.
Con
questo sistema di coagulazione gli effetti negativi di adesione delle
branche al tessuto ovarico vengono sensibilmente ridotti grazie al
dosaggio automatico della potenza, presente in tutti gli apparecchi, in
combinazione con le funzioni di coagulazione Soft e AUTO STOP.
Riassumendo i vantaggi della pinza bipolare BiClamp sull’ovaio sono:
- Minima adesione al tessuto grazie all’elevata conduttività termica
- Minima lacerazione del vaso coagulato
- Coagulazione estremamente precisa e sicura grazie alla finissima geometria della punta della pinza che danneggia il meno possibile il tessuto ovarico
- Presa sicura del tessuto grazie alle superficie ruvida delle 2 branche della pinza
- Massimo risparmio di tempo grazie a esigenze minime di pulizia dello strumento
- Lunga durata dello strumento grazie alla lega di alta qualità
- Funzione di STOP AUTO che arresta automaticamente il processo di coagulazione quando è stata raggiunta la coagulazione ottimale del tessuto.
- Può essere sterilizzato e riutilizzato diminuendo così anche i costi dell’intervento
- Dopo coagulazione con BiClamp non sono necessarie legature aggiuntive del tessuto
In
conclusione, l’endometriosi ovarica è una patologia che colpisce
soprattutto donne in età riproduttiva con il desiderio di preservare la
propria fertilità e di ottenere una gravidanza dopo il trattamento
chirurgico; quindi, l'obiettivo della chirurgia è duplice poiché mirato
sia all’asportazione in toto della cisti endometriosica sia a preservare
il più possibile la riserva follicolare dell’ovaio affetto.
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